Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST на фоне блокады правой ножки пучка Гиса. Возможности новых подходов эхокардиографической диагностики

Представлено клиническое наблюдение пациента с ранее выявленной блокадой правой ножки пучка Гиса, госпитализированного с диагнозом “острый коронарный синдром без подъема сегмента ST” (ОКСбпST). На ЭКГ при поступлении сохранялась полная блокада правой ножки пучка Гиса, атриовентрикулярная блокада I степени. Пациенту выполнена трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) и спекл-трекинг (СТ) ЭхоКГ с оценкой показателей продольной деформации и миокардиальной работы левого желудочка (МР ЛЖ): индекса миокардиальной работы (MWI), конструктивной, потерянной работ и эффективности миокардиальной работы (MWE). По данным стандартной ЭхоКГ фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) составляло 45%, отмечались нарушения локальной сократимости передне-перегородочной локализации. Эти данные были дополнены снижением индекса глобальной продольной деформации (GLS = -14,2%), снижением региональных значений пиковой систолической продольной деформации ≥-14%, уменьшением площади петель “давление–деформация” c наклоном их вправо, характерным для ишемии, со снижением глобальных и сегментарных значений MWI и MWE ЛЖ по передне-перегородочной области ЛЖ на всех уровнях. При дообследовании – повышение тропонина I до 3,5 нг/мл. По результатам коронароангиографии (КАГ) – субокклюзия передней межжелудочковой ветви в проксимальной трети, выполнена транслюминальная баллонная ангиопластика со стентированием.

На следующие сутки в связи с элевацией сегмента ST в грудных отведениях проведена контрольная КАГ: ранее установленный стент без признаков тромбоза. Диагноз трансформирован в “острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST”. При СТ-ЭхоКГ с оценкой МР ЛЖ отмечалась некоторая положительная динамика, подтверждающая данные контрольной КАГ.

При малой информативности ЭКГ-диагностики определение параметров глобальной и региональной продольной деформации и МР ЛЖ позволило уточнить распространенность повреждения миокарда, сократить задержку инвазивной диагностики и лечения, оценить результаты в динамике.

1. Widimsky P., Rohác F., Stásek J. et al. Primary angioplasty in acute myocardial infarction with right bundle branch block: should new onset right bundle branch block be added to future guidelines as an indication for reperfusion therapy? Eur. Heart J. 2012; 33 (1): 86–95. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehr291

2. Переверзева К.Г., Якушин С.С., Дубова Н.В. Электрокардиографические критерии окклюзирующих и прогностически неблагоприятных поражений коронарных артерий. Российский кардиологический журнал. 2024; 29 (3S): 15–25. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-5699

3. Молянова А.А., Никулина Н.Н. Прогностическое влияние блокады правой ножки пучка Гиса у больных острым инфарктом миокарда. Российский медико- биологический вестник им. академика И.П. Павлова. 2012; 20 (3): 94–99. https://doi.org/10.17816/PAVLOVJ2012394-99

4. Chan W.K., Goodman S.G., Brieger D., et al.; ACS I and GRACE Investigators. Clinical characteristics, management, and outcomes of of Acute Coronary Syndrome in Patients With Right Bundle Branch Block on Presentation. Am. J. Сardiol. 2016; 117 (5): 754–759. https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2015.12.005

5. Shrivastav R., Perimbeti S., Casso-Dominguez A. et al. In hospital outcomes of patients with right bundle branch block and anterior wall ST segment elevation myocardial infarction (from a nationwide study using the na tional inpatient sample). Am. J. Сardiol. 2021; 140: 20–24. https://doi.org/10.1016/j. amjcard.2020.10.052

6. Farinha J.M., Parreira L., Marinheiro R. et al. Right bundle brunch block in patients with acute myocardial infarction is associated with a higher in-hospital arrhythmic risk and mortality, and a worse prognosis after discharge. J. Electrocardiol. 2021; 64: 3–8. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2020.11.007

7. Neumann J.T., Sörensen N.A., Rübsamen N. et al. Right bundle branch block in patients with suspected myocardial infarction. Eur. Heart J. Acute Cardiovasc. Care. 2019; 8 (2): 161–166. https://doi.org/10.1177/2048872618809700

8. Eek C., Grenne B., Brunvand H. et al. Strain echocardiography predicts acute coronary occlusion in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. Eur. J. Echocardiog. 2010; 11 (6): 501–508. https://doi.org/10.1093/ejechocard/jeq008

9. Boe E., Russell K., Eek C. et al. Non-invasive myocardial work index identifies acute coronary occlusion in patients with non-STsegment elevation-acute coronary syndrome. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2015; 16 (11): 1247–1255. https://doi.org/10.1093/ehjci/jev078

10. Lang R.M., Badano L.P., Mor-Avi V. et al. Recommendations for cardiac chamber quantification by echocardiography in adults: an update from the American Society of Echocardiography and the European Association of Cardiovascular Imaging. Am. Soc. Echocardiogr. 2015; 28 (1): 1–39.e14. https://doi.org/10.1016/j.echo.2014.10.003

11. Иванов С.И., Алехин М.Н. Практическое применение неинвазивных функциональных показателей левого желудочка при стресс-эхокардиографии в диагностике стабильной ишемической болезни сердца. Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2023;16 (1): 12–16. https://doi.org/10.17116/kardio20231601112

12. Birnbaum Y., Nikus K., Atar D., Jneid H. Is RBBB the new LBBB? Are we going to repeat the same mistakes? J. Electrocardiol. 2021; 65: 34–36. https://doi.org/10.1016/j.jelectrocard.2020.12.010

13. Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology (ESC); Steg P.G., James S.K., Atar D. et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur. Heart J. 2012; 33 (20): 2569–2619. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehs215

14. Rector G., Triska J., Ajene G. et al. Right Bundle Branch and Bifascicular Blocks: Insensitive Prognostic Indicators for Acute Myocardial Infarction Current Problems in Cardiology. Curr. Probl. Cardiol. 2023; 48 (1): 101418. https://doi.org/10.1016/j.cpcardiol.2022.101418

15. Triska J., George J., Rector G. et al. Acute coronary Occlusion in a Patient With Prior Known Right Bundle Branch Block: Another Chink in the Armor or the ST-Elevation Myocardial Infarction Criteria. Ann. Emerg. Med. 2023; 82 (2): 219–221. https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2022.12.006

16. Frișan A.C., Lazăr M.A., Șoșdean R., et al. Myocardial Work Analysis in ST-Elevation Myocardial Infarction: Insights into Left Ventricular Ejection Fraction-A Pilot Study. Life (Basel). 2025; 15 (3): 338. https://doi.org/10.3390/life15030338

17. Lustosa R.P., van der Bijl P., El Mahdiui M. et al. Noninvasive Myocardial Work Indices 3 Months after ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Prevalence and Characteristics of Patients with Postinfarction Cardiac Remodeling. J. Am. Soc. Echocardiogr. 2020; 33 (10): 1172–1179. https://doi.org/10.1016/j.echo.2020.05.001

18. Lustosa R.P., Fortuni F., van der Bijl P. et al. Left ventricular myocardial work in the culprit vessel territory and impact on left ventricular remodelling in patients with ST-segment elevation myocardial infarction after primary percutaneous coronary intervention. Eur. Heart J. Cardiovasc. Imaging. 2021; 22 (3): 339–347. https://doi.org/10.1093/ehjci/jeaa175

19. Ruizhong L., Yanhong L., Fei W. et al. The role of myocardial work in evaluating coronary microcirculation of STEMI patients after percutaneous coronary intervention. Echocardiography. 2021; 38 (12): 2060–2068. https://doi.org/10.1111/echo.15261

20. Basit H., Kahn A., Zaidi S. et al. A Case of ST-Elevation Myocardial Infarction With Right Bundle Branch Block, an Ominous Sign of Critical Coronary Occlusion. Cureus. 2022; 14 (1): e21216. https://doi.org/10.7759/cureus.21216

21. Trofin M., Israel C.W., Barold S.S. Right bundle branch block and anterior wall ST elevation myocardial infarction. Herzschr. Elektrophys. 2017; 28 (3): 340–343. https://doi.org/10.1007/s00399-017-0526-y